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中西方医学合璧保障母婴安全—— 从“自然分娩”谈起

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中西方医学合璧保障母婴安全——

从“自然分娩”谈起


 胡灵群 杨慧霞 陈凯 李韵平 蔡贞玉

美国西北大学芬堡医学院麻醉科(胡灵群);北京大学第一医院妇产科(杨慧霞);美国Aurora医疗集团母胎医学专科(陈凯);美国哈佛大学医学院贝斯以色列女执事医疗中心麻醉科(李韵平);中国医科大学航空总医院产科(蔡贞玉)


近年来,面对中国剖宫产率过高,尤其无医学指征剖宫产占极高比例的状况,中国政府、学术团体、医院等采取了一系列措施,以逐渐降低剖宫产率,并取得了一定成效。在安全减少剖宫产、促进阴道分娩的前提下,过度强调自然分娩、限制产程中药物性分娩镇痛等避免采取任何产时干预措施的做法,值得深思。 


2014年哥伦比亚大学Grünebaum
等[1]根据美国疾病预防控制中心公布的2006年至2009年全美13 936 071例次分娩的统计数据,分析了美国助产师在不同条件下助产分娩的新生儿死亡率,发现以下几点:(1)崇尚脱离现代医学的“家庭分娩”组的新生儿死亡率为1.26‰,分别是由助产师负责的分娩中心的新生儿死亡率(0.59‰)以及现代化产房(由产科医生、麻醉医生、新生儿科医生、助产师、产科护士合作)中助产师分娩的新生儿死亡率(0.32‰)的2倍和4倍;(2)完全由助产师负责的分娩中心新生儿死亡率(0.59‰)比从事高危产科、崇尚现代医学的产科医生接生的新生儿死亡率(0.55‰)仍然偏高;(3)在初产妇和>41周的过期妊娠分娩中,助产师“家庭分娩”模式的新生儿死亡率更高。


这一结果[1]发表后震撼了美国产科界,在2014年美国新奥尔良召开的美国母胎医学年会上引起了不小的波澜,成为了大会的轰动性新闻,各家舆论媒体争相报道。


中国政府从20世纪90年代开始实施的给予贫困人口住院分娩补助的政策,使得中国孕产妇死亡率从20世纪80年代末期的96/10万降到了2014年的21.7/10万[2],这一巨大成绩让世界震惊。同时,提高母婴健康水平后,中国人的平均寿命及婴儿死亡率也大幅降低[3-4]。


2010年《柳叶刀》杂志刊出文章,指出中国剖宫产率高达46.2%,明显高于日本和印度等国家,其中无医学指征剖宫产占很高比例[5]。随后,中国政府、学术团体、医院等采取了一系列应对措施以控制和降低剖宫产率。根据北京市出生资料统计显示,北京市平均剖宫产率已由2010年的52%降低到2014年的41.9%。2014年3月美国妇产科医师学院与美国母胎医学会联合发布了安全减少剖宫产的倡议,列举了美国剖宫产的主要指征,并针对性提出应该采取的措施,倡议积极推行新产程应用、提高产时胎心监测判读水平、孕36周后实施臀位外倒转术[6],这些举措对中国进一步降低剖宫产率具有极大借鉴意义。该联合倡议发表后,《中华围产医学杂志》刊登了题为“他山之石,可以攻玉:《安全避免初次剖宫产》一文引发的思考”[7]的述评;中华医学会妇产科学分会产科学组以及中华医学会围产医学分会为降低剖宫产率,除通过组织学术交流外,还陆续发布了“剖宫产术的专家共识”“新产程专家共识”“电子胎心监护解读”等文章,强调在保证母婴安全前提下减少不必要的产程干预,旨在进一步安全降低剖宫产率。其他学术组织也为降低剖宫产率做了大量工作。同时,学术团体也积极寻求中国政府的介入及国际合作。在与国际学术组织、学者交流过程中接触到一些“新鲜”的术语,诸如自然分娩、水中分娩、导乐分娩、自由体位、压腹催产[8]等;国内同行们也看到了许多未曾见过的产凳、产球、导乐仪等助产器具,尽管某些方法或技术中国尚未引进[9]。


近年来,中国学界开始崇尚“自然分娩”以尽量减少干预的办法来抗拒高剖宫产率,但来自美国4年的分娩报告敲响了警钟—无任何干预的家庭“自然分娩”会明显增加新生儿死亡率,幸好中国政府早已经采取一系列措施倡导住院分娩,尽量避免家庭分娩,以保证分娩时母婴安全。


西方崇尚“自然分娩”的助产师们,把Grünebaum等[1]提到的已被弃用的家庭化“分娩”—“在家分娩”,冠以“历史是螺旋式进步”的光环后,确实出现了一些剖宫产率降低的报道。一篇包括美国4年分娩量(几乎与中国一年分娩量等同)的大数据[1]以及芬兰的类似报告[10],让全球产科医生和助产师/士重新认真地审视如何进行产前管理等策略。更为重要的是,一些看似“自然”的东西,其实并不像人们想像中那样无害。2014年初,美国妇产科医师学院和美国儿科学会联合发表公报[11-12]指出:现有的数据表明,水中分娩既增加母亲产道感染,也增加新生儿窒息率和溺死-临溺死率,因而叫停了临床推广。


现代医学必须凭借客观的、无偏见的、无医学统计学偏差的方法系统地评价任何一项医疗干预措施。这些干预措施不仅包括剖宫产、产钳助产、会阴侧切、椎管内分娩镇痛(俗称无痛分娩)、产程图、缩宫素、放射介入等现代医学所涉及的内容,还包括前面提到的那些标有“自然”的各种助产工具、理念和做法。这些医疗干预措施对母婴安康、产妇满意度、围产期母婴并发症率和死亡率以及医疗管理效益的影响,也就是近年来一直在倡导的循证医学,是判断、取舍某一种医疗手段的标准或标尺,而不是所谓的“自然”、感觉、传统、专家所能替代的。


确实,中国还没有返回到“回家生孩子”这种程度的“自然分娩”,但必须清楚,推崇“自然分娩”的美国助产师负责的分娩中心新生儿死亡率是现代产房同样资历助产师助产的新生儿死亡率的2倍,比管理高危产妇的产科医生接生的新生儿死亡率还要高。仅此一项,中国每年大约估计将增加5 400例[(0.59-0.32)/1 000×2千万]新生儿的死亡。


提到哥伦比亚大学Grünebaum等
[1]的这篇文章,不禁想起了同是哥伦比亚大学的那位发明了Apgar评分的产科麻醉医生Virginia Apgar教授。20世纪50年代,当她看到很多新生儿在任其“自然”后离开人世的时候,可谓是废寝忘食地想改变这一现状,最终利用大量研究数据证实了该评分的科学性和实用性,并推广于临床实践中[13]。同样是20世纪50年代,同样是在哥伦比亚大学,产科医生Emanuel Friedman根据临床研究,提出了Friedman产程图[14]。这是一个具有里程碑意义的产科实践,它改变了完全依赖个人经验的产程管理模式,使其过渡到了根据循证思维进行临床实践的模式。也许有人会说,因过度使用“活跃期停滞”“第二产程延长”作为剖宫产指征,那个在中国医学教科书上被印制了半个世纪的Friedman产程图已经成为高剖宫产率的一个因素。2003年和2014年美国妇产科医师学院根据最新证据先后2次修订了“产程图”[15-16]。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出了新产程专家共识,证据是基于张军教授2010年在美国医学科学院工作学习期间发表的大量临床研究结果。


人类在进步,医学在发展,包括统计学在内的方法学也在发展。上面也只是有关产程图现阶段的结论,人们一直为产程图的改进和完善做着大量的研究。例如,张军教授正领导中国产科医生们研究、建立中国人自己的产程图,但有了中国人自己的产程图还不会是终点;哥伦比亚大学已经开始了全世界范围的个体产程预测研究[17]。产科学有很多方面需要产科医生、助产士等共同的努力,需要利用所有可以利用的资源发展现代医学,但不是每一位医学工作者都会发表出高质量的研究成果,当下发表的研究成果的水平更是参差不齐。


在是否接受各种新鲜的理念、方法、药物的时候,首先需要“鉴别”。在这点上,中国应该学习美国的住院医师规范化培训体系。该体系强调,要掌握阅读并鉴别他人发表文章正确与否的能力;如果感觉自己缺乏这种能力,弥补的方法有很多。中国不缺乏来自于专家的理论知识,欠缺的是利用数据的习惯,要学会用数据代替专家的个人主观臆断。


大家可能会问:美国没有中国这么高的剖宫产率,怎么也会出现复古的“自然分娩”的潮流?这是一个至关重要的实质性问题,或许也是西方出现“自然”潮流的关键。在西方,助产师其实是一种职业,并不是想像中的“助产师是助产士的高级职称”那样简单。助产师的服务人群是低危产妇,有自己的门诊,自己或委托产房护士管理孕产妇的产程和产后随访;如果孕妇难产或发生并发症时,她们可以寻求产科医生帮助,或产钳助产、会阴侧切,甚至剖宫产。根据地域不同,在有的国家或地区,助产师没有使用阿片类药物的权力。另外,很多西方国家的产科医生也负责处理低危孕产妇的阴道分娩,美国和加拿大的家庭医生也专门培训了阴道分娩技能,以解决边远地区缺医少药的问题。中国前些年实施的产科高级生命支持(Advanced Learning Support in Obstetrics,ALSO)培训课程就来自于为美国家庭医生量身定制的培训课程。这就意味着,低危孕产妇,也就是最近有人提出的“正常分娩”孕产妇,是助产师和其他医生竞争的对象。助产师极力反对,包括“药物分娩镇痛”在内的技术,都是她们没有权限使用的。“自然分娩”策略便是在这种背景下应运而生的,其实质是行业的竞争。美国产科领域有大量的关于助产师和产科医生的讨论和文章,2014年曾跟随“无痛分娩中国行”的Aaron Caughey教授在2015年策略性地发表了《Midwife and obstetrician collaborative care: the whole is better than the parts(助产师和产科医生合作比单打好)》一文[18],希望调解这方面的争议,把着重点放到母婴安全上来。


其实,不论中国还是美国都需要一如既往地加强助产师/士和产科医生的通力合作,让母婴受益。“无痛分娩中国行”给中美医护人员提供了相互交流的平台,让美国同行也有机会学习到中国医院产科医疗体制及其优点;同时,感谢中国同行提出的非常明晰的现代产房模式:一个中心—母婴;一个标准—循证医学;一个屋檐下的多学科合作。从Grünebaum等[1]基于大数据的文章中也能看到,这样的现代产房医疗团队模式确实使新生儿死亡率达到了最低值。中国在目前医疗模式下应进一步借鉴西方先进理念,取之所长,去之糟粕,不断提升产科服务能力,提高母婴安全;而不应片面追求所谓的“自然”模式,以防止为母婴安全带来潜在风险。


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